Categoria: Coberturas & curativos

Protetores da pele – “Barreiras” protetoras

A pele do entorno das feridas deve ser permanentemente monitorada pelo profissional assistente. Os elementos secretados pela ferida, quando não controlados, podem provocar severos danos ao seu entorno, com risco de infecção e, até mesmo, expansão da lesão.

Muito embora comumente denominados “cremes de barreira” cuja função básica é a proteção da pele, esses protetores podem ser encontrados também em formato gel, pastas, óleo, esmalte, etc.

Sabemos que a pele, ela mesma, com seus 2m2 de área total e que envolve todo o nosso organismo é a principal barreira protetora do nosso corpo. Entretanto há circunstâncias em que ela, a pele, precisa de uma proteção extra contra diversos agentes que a agridem. No que diz respeito ao tratamento das feridas entendemos que diferentes agentes agressores são produzidos pela própria ferida. Outros, em situações específicas, estão presentes no que eliminamos com as fezes e a urina e que representam um desafio para os cuidados com as lesões por pressão na topografia da pélvis e quadril.

Neste post vamos permanecer focados na tarefa de proteger a pele situada na fronteira do leito das feridas.

A maceração da pele do entorno das feridas crônicas costuma ser o resultado decorrente do contato prolongado com o exsudato por elas produzido. Quanto maior a quantidade desse exsudato não controlado, maior a possibilidade de danos à pele do entorno, risco de infecção e até mesmo de expansão da área ulcerada. A escolha do curativo apropriado com capacidade absortiva é fundamental. Consideremos que uma cobertura saturada de exsudato por tempo prolongado provocará danos desastrosos. A pandemia de COVID-19 que dificulta a frequência do acompanhamento ambulatorial para as trocas dos curativos nos impôs maior atenção com os danos do exsudato.

Várias são as formulações encontradas nos produtos disponíveis para a proteção da pele. O óxido de zinco é o elemento mais frequentemente encontrado. Não é sem razão o componente que impregna a tradicional bandagem de UNNA. Na realidade, e como regra geral, os produtos comercializados apresentam uma associação de duas ou mais dessas substâncias: dimeticona, petrolato, óxido de zinco, mentol, glicerina, óleos minerais, lanolina, silicone.

Antes
Aplicação do protetor
Depois
Fazemos uso intenso dos protetores de pele.
Certamente isso se deve ao fato de aplicarmos curativos de permanência frequentemente superior a cinco dias. Isso exige uma vigilância cuidadosa no controle do exsudato.
Além disso atendemos um percentual muito elevado de feridas venosas e temos um cuidado obsessivo com o controle do edema e os protetores de pele podem ser aplicados sem nenhum problema sob terapia com as bandagens compressivas disponíveis no mercado (entre elas, a bandagem de UNNA).

Damos a seguir uma descrição sucinta dos três principais elementos que, em conjunto ou isoladamente, compõem os mais conhecidos produtos comercializados no mercado brasileiro:

Produtos com os quais já tivemos alguma experiência:

  • 3M™ Cavilon™ Creme de barreira – (Dimeticona + outros ingredientes)
  • Calmoseptine® Ointment – www.calmoseptine.com – (Oxido de zinco + outros ingredientes)
  • Creme Barreira Comfeel® – (Petrolato, ciclometicona + outros ingredientes)
  • Skin Sake Surface Protectant – (Dimeticona, petrolato + outros ingredientes)

Tendo em vista o tema desta postagem, acreditamos ser importante a ssistir o vídeo abaixo.

Dermatite de estase

Entendendo a dinâmica do retorno venoso dos membros inferiores fica fácil compreender como se instala a DERMATITE DE ESTASE. Trata-se de um processo inflamatório que vai evoluindo de forma insidiosa e, se descuidado, pode acabar se transformando em feridas que deterioram significativamente a qualidade de vida de seus portadores. Insuficiência venosa crônica e hipertensão venosa são o pano de fundo da dermatite de estase. Varizes, síndrome pós-trombótica, obesidade e sedentarismo, além dos habitos posturais, são os fatores desencadeantes mais frequentes.

Dermatite ou dermite de estase.

É uma situação clínica que se manifesta como um evento inflamatório da pele.

Mas não se trata de um evento inflamatório qualquer: trata-se de um processo decorrente da estase venosa. E, por esta razão, está topograficamente situado a partir do 1/3 médio das pernas. (Figura 1)

Precisamos entender primeiro o que significa ESTASE VENOSA.   Estase significa parada ou lentidão de um fluxo. No caso que estudamos trata-se da parada ou lentidão do fluxo venoso nas veias superficiais ou profundas das pernas.

Essa parada ou lentidão do fluxo nas veias das pernas ocorre em decorrência de algumas doenças dessas veias, sendo a principal e mais frequente delas, as varizes. Outra situação que também pode provocar estase venosa é a decorrente das tromboses venosas muito frequentes em nossa população e que parece ter se agravado no curso da pandemia de Covid-19 (assunto talvez para outra publicação).

A dermatite ou dermite de estase é também chamada por alguns autores de eczema varicoso. O fenômeno não acontece de forma súbita. É um processo que vai se instalando de forma lenta e, muitas vezes não percebida. Em algum momento dessa evolução não tratada da doença venosa, a inflamação se manifesta, como podemos ver na imagem abaixo.

Algumas publicações dão conta de que essas dermatites podem ser agudas, sub agudas ou crônicas. Preferimos entender que elas se apresentam em episódios de duração mais ou menos longa dependendo do tratamento aplicado. Em situações descuidadas os eventos vão se cronificando e podem ser seguidos com a formação de feridas ou úlceras venosas. (Figura 2).

Figura 2 – Nesta fase da evolução crônica já se verifica a formação de ulceração na face medial acima do maléolo

É importante frisar que nem todos os portadores de varizes desenvolvem essa dermatite ou eczema. Isso nos leva a supor que alguns indivíduos podem estar geneticamente predispostos a evoluir dessa forma desagradável.

Portanto, é de fundamental importância ficar bem atento ao aparecimentos de alguns sinais e sintomas que podem significar que algo não está funcionando bem em nossas veias das pernas, tais como:

  • Inchação nos tornozelos ao final de um dia de atividades
  • Aparecimento de pruridos ou coceiras nas pernas
  • Aparecimentos de pequenos pigmentos vermelhos ou acinzentados nas pernas
Fase aguda com aspecto inflamatório evidente
Intensa pigmentação, prurido e descamação

Importante: é muito frequente em pacientes com varizes o aparecimento de ECZEMA DE CONTATO. Não deve ser confundido com o eczema varicoso ou dermatite de estase, porque a conduta terapêutica poderá ser diferente.

O eczema de contato é uma resposta alérgica da pele a vários tipos de possíveis fatores externos: meias, pomadas, cremes, cosméticos, e outros agentes usados para tratamentos diversos (até mesmo para o tratamento de varizes!).

Portanto, muita atenção no exame físico e na anamnese.

Neste vídeo compartilhamos mais conteúdo sobre a DERMATITE DE ESTASE.

Hidrocoloide – Generalidade

Os hidrocolóides são curativos contendo agentes semipermeáveis de poliuretano em formato de placas gelatinosas com partículas hidro ativas de carboximetilcelulose sódica (NaCMC), pectina e gelatina. 

Fonte da Imagem: https://www.tradeindia.com/fp4015866/Hydrocolloid-Wound-Dressing.html

São normalmente embalados em placas ou espuma de poliuretano, autoadesivas algumas e impermeáveis à água na face oposta à ferida. De acordo com cada fabricante, a superfície de contato com a ferida pode apresentar variações. 

Estão disponíveis em placas mais finas ou mais espessas em múltiplos formatos com vistas à topografia da ferida (conforme pode ser visto na imagem acima).

Pode ser encontrado também em forma de pasta ou gel para uso também no preenchimento de determinadas feridas cavitárias.

Os Hidrocolóides atuam por interação com os exsudatos formando um composto úmido gelatinoso e viscoso entre o curativo e o leito da ferida; este composto propicia o desbridamento autolítico, otimizando assim a formação do tecido de granulação. 

Por outro lado, acredita-se que, proporcionando uma cobertura das terminações nervosas presentes no leito das feridas, os hidrocoloides também auxiliam na diminuição da dor, muito embora os mecanismos que lhes conferem esse atributo ainda não estejam bem elucidados. 1
Por ocasião de sua retirada percebe-se a presença de componente líquido parecido com pus e a emissão de odor característico às vezes bastante intenso. Convém esclarecer o paciente que pode achar que a ferida piorou.

Os hidrocolóides diminuem os eventos infecciosos na medida em que oferecem certa barreira bacteriana. Outrossim, é preciso estar atento para a possibilidade de proliferação de anaeróbios em determinados pacientes.

Baseado no princípio de que o mais importante não é o que se põe na ferida (pomadas, curativos, etc), mas o que se tira delas (necrose, infecção, pressão, etc), nos casos acima foram usados calçados com palmilhas customizadas para pé de diabéticos com neuropatia.

Indicações principais:

  • Curativo primário ou secundário em feridas com exsudato mínimo ou moderado.
  • No formado gel ou pasta pode ser aplicado em feridas tunelizadas.

Vantagens:

  • Propicia desbridamento autolítico
  • Dificulta a invasão bacteriana
  • Pode reduzir a dor
  • Fácil de aplicar e auto aderente ao entorno
  • É de fácil modelagem ao local e não adere ao leito úmido da ferida
  • Capacidade de absorção de leve a moderada
  • Pode ser utilizado criteriosamente sob terapia compressiva
  • Reduz o trauma em áreas sob terapia compressiva – às vezes usamos para proteger saliências ósseas e tendinosas onde não há ferida (uso off label)
  • Pode ser cortado
  • A troca pode ser feita de 03 a 07 dias (de acordo com as características da ferida e o volume de exsudato)

Desvantagens:

  • Pode aderir fortemente à pele com possibilidade de trauma ao ser removido, razão pela qual sua remoção deve ser feita com os devidos cuidados. Atenção especial quando aplicado sobre pele friável.
  • Com o calor e a fricção, amolece e perde o formato
  • Pode provocar hipergranulação (granulação hipertrófica)
  • Não aplicável em feridas com espaços cavitários (exceto no formato pasta)
  • Os hidrocoloides em contato com o exsudato podem exalar um odor desagradável que lhe é peculiar e isto, ás vezes, é referido pelo paciente. Cabe ao assistente distinguir e diferenciar do odor característico de infecção.

Obs.: Os hidrocolóides já são conhecidos e utilizados há mais de 20 anos e, segundo Sasseville e cols., apesar de raros, alguns podem provocar dermatite de contacto na pele do entorno decorrente de substâncias usadas para conferir maior adesividade ao curativo.

Desaconselhável em:

  • Queimaduras e feridas secas
  • Feridas com exsudato abundante
  • Feridas com franca infecção
  • Pele do entorno da ferida: muito friável, com eczema ou muito macerada
  • Feridas com exposição de músculos, tendões ou estruturas ósseas
  • Alguns fabricantes desaconselham o uso em vasculite ativa

Produtos usados em nossa experiência:

  • DuoDERM® CGF® Dressing – ConvaTec
  • 3M™ Tegaderm™ Hydrocolloid Dressing – 3M Health Care
  • Comfeel® Plus Ulcer Dressing – Coloplast Corp.
  • Cutimed® Hydro B (Border) – BSN medical, Inc.
  • NU-DERM™ Hydrocolloid DressingKCI – An Acelity Company
  • Suprasorb® H – Lohmann & Rauscher

Leituras recomendadas:

1. Nemeth AJ, Eaglstein WH, Taylor JR, et al. Faster healing and less pain in skin biopsy sites treated with an occlusive dressing. Archives of Dermatology, Vol 127, November 1991, pp 1679- 1683.

2. Thomas, S., Hydrocolloids Journal of Wound Care 1992:1;2, 27-30

3. Sasseville D, Tennstedt D, Lachapelle JM: Allergic contact dermatitis from hydrocolloid dressings. Am J Contact Dermat 1997 Dec;8(4):236-238

4. Hess CT: Clinical Guide Wound Care (Fifty Edition). Lippincott Williams & Wilkins – 2005

Uso do mel em feridas crônicas

No livro do Dr. Guido Majno (imagem ao lado), que dedicou muitos anos de sua vida estudando os tratamentos usados na antiguidade, ele nos informa que as propriedades do mel são conhecidas há séculos e foram utilizadas para o tratamento das mais variadas enfermidades, aí incluídas as feridas crônicas. Insuportavelmente caro, o livro pode ser adquirido neste endereço digital.

Na verdade, a utilização medicinal do mel tem uma história de muitos milénios. É algo realmente muito antigo.. Uma simples consulta na internet nos fornecerá dados dando conta do uso do mel para tratamento de problemas digestivos, infecções e feridas crônicas desde o ano 400 aC.

Muito embora essas propriedades medicinais do mel remontem à antiguidade, apenas recentemente ressurgiu o interesse pelo seu uso no tratamento das feridas.

As propriedades antimicrobianas do mel estão documentadas na literatura médica desde o século 19, entretanto o seu uso mais intensivo nas feridas conta com publicações mais recentes, a partir do início do século XX.

Ocorre que, com o advento dos antibióticos, particularmente a penicilina (Alexander Fleming em 1928), o interesse pela utilização do mel no combate às infecções diminuiu, ficando o seu uso no território dos tratamentos ditos populares, sendo frequentemente substituído pelo uso do açúcar.

Entretanto, na medida em que o uso abusivo e generalizado dos antibióticos evoluiu para o caos da resistência bacteriana que não sabemos aonde vai nos levar, ressurgiu no meio científico um renovado interesse pelo uso do mel no tratamento das feridas crônicas.

Se, por um lado, muitos trabalhos publicados mostram resultados positivos do uso do mel nas diferentes fases da cicatrização, por outro, há ainda muita confusão sobre que tipo de mel tem essa capacidade de otimizar a evolução do processo cicatricial. Dependendo da variedade da flor de onde as abelhas colhem o néctar, existem em torno de 300 tipos de mel. Imagine!

Dentre todos eles, o mel de Manuka vem despertando especial interesse nas pesquisas. Trata-se de um mel que se origina da polinização das flores de Manuka (Leptospermun), árvore nativa da Nova Zelândia e da Austrália. As folhas dessa árvore são usadas pelos povos indígenas da Nova Zelândia há séculos.

Os estudos publicados referem que este mel tem ação antibacteriana diferenciada de outros tipos de mel, agindo sobre a formação dos biofilmes que deterioram a cicatrização.

Uma busca na internet com as palavras “mel, feridas, tratamento” certamente vai resultar numa infinidade de material publicado. Obviamente, a grande maioria sem o menor rigor científico que possa gerar credibilidade. Boa parte dessas publicações sequer informam qual a origem ou tipo de mel que está sendo utilizado.

Encontrei um trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sobre os efeitos do uso tópico do mel da abelha silvestre Melipona subnitida na evolução de feridas infectadas de pele“. Trata-se de um trabalho experimental em feridas provocadas em ratos. AMelipona subnitida é uma abelha silvestre comum no nordeste Brasileiro.

Os autores concluíram que o uso tópico de mel de Melipona subnitida em feridas infectadas da pele de ratos estimulou a resposta imunológica, reduziu a infecção e o tempo de cicatrização. Mais detalhes desta publicação podem ser encontrados AQUI. A pesquisa foi publicada em 2008 e não temos conhecimento de desdobramentos práticos sobre o tema.

Não dispomos no Brasil, exceto em sites de importação, o mel de Manuka para uso medicinal e em feridas, muito embora tenha o seu uso efetivo em vários serviços especializados em alguns países. Convém salientar que o preço torna o produto inacessível para o padrão médio de nossos pacientes. Se quiser matar a curiosidade pesquise por Manuka Honey. Por outro lado, não se trata de uma solução indispensável. Trata-se apenas de uma ferramenta a mais que ganhou espaço no tratamento de determinadas feridas.

Algumas ideias de leitura:

  • Livro: The healing hand: Man and wound in the ancien world – Guido Majno
  • Properties of honey: its mode of action and clinical outcomes – Jackie Stephen Haynes, Rosie Callaghan – Wounds UK, 2011, Vol 7, Nº 1
  • Antibacterial activity of Manuka honey and ist components: An overview – AIMS Microbiol. 2018; 4(4): 655–664.Published online 2018 Nov 27

Mau odor em feridas crônicas

Regra geral, o mau odor ou mau cheiro proveniente das feridas crônicas decorre dos tecidos necrosados ou da invasão bacteriana. Trata-se de uma situação degradante para a qualidade de vida do paciente e para a sua relação familiar e social e que precisa ser abordada com muita objetividade pelos profissionais de saúde.

Precisamos estar atentos para o fato de que algumas coberturas – especialmente os hidrocolóides – podem exalar um cheiro desagradável que provém da sua interação química com o exsudato e pode gerar apreensão do paciente. Nessa perspectiva, ao usar coberturas de hidrocoloide convém alertar o paciente.

Avaliação do odor

Além de se levar em consideração a percepção do paciente e das pessoas do seu relacionamento, o odor deve ser avaliado em dois momentos: antes mesmo da retirada do curativo secundário e eventuais bandagens, e também após a retirada dos curativos, porém antes de sua higienização ou limpeza.

Não há uma escala reconhecidamente estabelecida para quantificar o mau odor de uma ferida. Entretanto há décadas muitas publicações e serviços admitem empiricamente o seguinte escalonamento:

Intensidade Característica
Muito forteodor intolerável (mesmo antes de manipular o curativo)
Moderadoo odor é percebido, porém tolerável
Mínimoodor quase imperceptível (mesmo estando próximo do paciente)
Ausenteo odor não é percebido em nenhuma circunstância
Tabela: Escala empírica aceita pelos estudiosos do assunto

Devemos considerar que até o momento não temos conhecimento de nenhum dispositivo de medição dos odores, muito embora já existem tecnologias capazes de identificar os microrganismos com base no odor dos gases que produzem.

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Clínica de feridas: o que não pode faltar

Diante da quantidade de dispositivos – coberturas, curativos, equipamentos vários, etc. – disponíveis para o tratamento de feridas crônicas, todos os que se dedicam a esse segmento do atendimento à saúde precisam tomar decisões racionais sobre o que é efetivamente imprescindível para atender essa demanda.

É inegável que cuidar de pacientes portadores de feridas crônicas não se resume a fazer e trocar curativos.

À excessão do câncer de pele, sabemos que as feridas crônicas de dificil cicatrização representam a manifestação de uma patologia de fundo ou se cronificam em decorrência de enfermidades que interrompem a dinâmica da cicatrização.

O vídeo a seguir é um esforço de compartilhamento da experiência de longos anos e que procura responder à uma questão recorrente entre os que dedicam ao atendimento desses pacientes: O QUE NÃO PODE FALTAR NUMA CLINICA DE FERIDAS?

Hidrogel em feridas – um recurso indispensável

Hidrogel é um composto constituído de algo em torno de 95% de água. Portanto, se alguém perguntar qual o ingrediente básico do hidrogel, a reposta é AGUA!
O hidrogel é formado por uma rede de cadeias poliméricas altamente hidrofílicas. São redes complexas de polímeros entrecruzados com grande capacidade de “aprisionar água”( Imagem de microscopia eletrônica no site https://www.nisenet.org/catalog/scientific-image-hydrogel-scaffold).

Neste vídeo procuro compartilhar a importância prática da utlização dos hidrogéis. Trata-se de uma ferramente que não pode faltar em um serviço dedicado aos cuidados com o leito das feridas crônicas.

Coberturas não aderentes

São curativos cuja função principal é proteger os tecidos do leito das feridas contra eventuais danos que possam ser causados por determinados curativos. Sabemos que as gazes, habitualmente utilizadas, aderem firmemente ao leito das feridas. A retirada dessas gazes provocam o que é habitualmente chamado de desbridamento não seletivo: ou seja, podem trazer consigo, além dos debris indesejáveis, elementos necessários ao processo cicatricial. Outros curativos, tais como carvão, espumas, etc, podem também provocar danos semelhantes.

A interposição de coberturas não aderentes tem, portanto, a função de proteger o leito das feridas contra as eventuais agressões que possam ser provocadas também no momento da troca desses curativos.

A cobertura não aderente ideal deveria apresentar as seguintes características:

  • facilidade de adaptação ao formato do leito ulcerado bem como à topografia da lesão
  • fácil de aplicar sobre a ferida
  • pode ser removida com facilidade, sem provocar trauma e com o mínimo de dor
  • não deixa resíduos no leito da ferida
  • não provoca danos à pele do entorno nem traumatiza o leito; pode ser usada em peles frágeis e friáveis
  • permite que o exsudato se exteriorize para o curativo secundário
  • permite que componentes do curativo secundário migrem para o leito, interagindo com a ferida

Regra geral essas coberturas são compostas de algodão sintético, acetato de celulose ou  polietileno; algumas contém petrolato, outras são siliconizadas, vaselinadas ou parafinadas; todas elas mantendo a característica comum de não aderência ao leito da ferida.

Quando utilizar

As coberturas não aderentes, em princípio, na qualidade de CURATIVO PRIMÁRIO,podem ser utilizadas na grande maioria das feridas. É uma excelente escolha como a primeira camada de contato com a ferida na medida em que minimiza o trauma por ocasião das trocas. Não se aplicam em feridas muito fundas ou cavitárias, situação em que podem perder a sua função principal diante da possibilidade de migrar para o interior da lesão. Podem ser úteis mesmo em feridas muito exsudativas, na dependência da qualidade do curativo secundário escolhido, considerando que o exsudato abundante pode migrar pelas malhas da cobertura para a região de pele sadia e propiciar maceração. Nestes casos, cuidar para que a malha não aderente não exceda muito os bordos das lesões. Os casos de reações alérgicas ao produto são extremamente raras e não me recordo de nenhum episódio desse tipo.

O vídeo abaixo compartilha nossa experiência com as coberturas de malhas não aderentes. Veja, se desejar.